各定点医疗机构：

    根据《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》（广府发（2017）4号）和《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法实施细则》（广人社发〔2017〕7号），我局对医保信息系统进行了升级改造。2017年4月19日发布了医疗机构接口整改要求，2017年6月5日20时对前期未整改的程序将再次发布。请各定点医疗机构按接口文档需求完成本院接口升级并向患者做好宣传解释工作。现将程序要点通知如下：

    一、双向转诊优惠政策纳入系统管理。

    1、由低级别逐级转诊到高级别医院就诊，享受就诊医院正常的报销比例。一级以上医院住院，未执行转诊转院入院的，报销比例下浮10%。

（1）不下浮10%的情况：

1）一级及以下医院。

2）一级及以下转诊到二级医院。（根据转院备案信息自动判断）

3）二级转诊到三级医院。（根据转院备案信息自动判断）

4）二级或三级转诊到市外医院。（根据转院备案信息自动判断）

5）65岁以上老年人。（按年龄自动判断）

6）0-6岁婴幼儿。（按年龄自动判断）

7）重度残疾人。（按参保类别（特殊身份）自动判断）

8）急危重症患者。（医疗机构通过程序接口人工确认）

9）孕妇产妇。（医疗机构通过程序接口人工确认）

其中第7种情况根据人员参保信息中的特殊身份来确定。第8、9种情况由医院选择来确定，码表由中心提供下载，并且入院登记需要增加一个字段来记录这2中情况的身份。

（2）如果普通入院直接在二级以二级以上的医院住院，报销比例则下浮10%。

    2、执行双向转诊的，起付标准实行减免或补差的优惠政策。

1）未转诊住院按就医医院起付线执行。

2）由低级别医院转往高级别医院实行起付线补差。（如：我院转中心医院的情况，补差500元起伏线。）

3）同级别医院转诊和由高级别医院转往低级别医院，减免起付线。

3、转诊转院注意事项

    执行了转院出院的患者，3个工作日内入院在下一个医院入院才能享受双向转诊待遇优惠政策。

    需要转高级别医院就诊，由于上一就诊医院操作不当，出院时系统未做转院出院，要享受转院待遇，必须补做“转诊转院申请”。上一就诊医院可做“出院方式”修改，并且在“取消出院结算”模块中补做“修改转院备案”操作。（补转院备案不需要使用社保卡即可备案；补办转院备案中的转出时间必须和出院时间一致；转院入院时间必须在上一医院出院时间之后3个工作日内入院，超过此时间段只能按普通入院办理。）

    二、出院结算回退

出院结算回退后，再次办理出院结算时，出院时间不能在回退掉的出院时间之后（根据回退记录中的出院时间判断再次出院时的出院时间比较）。

    三、新生儿出生60日内随母亲住院：

    1、新生儿已参保缴费且能享受待遇，按自己的参保享受待遇。

    2、新生儿未参保不能享受待遇，随母亲享受待遇

    （1）母亲生育在院期间，新生儿随母亲住院，直接使用母亲社保卡刷卡入院，随母亲参保险种享受待遇。

（2）母亲已生育出院院，新生儿使用母亲的参保享受待遇入院，在入院时须上传新生儿母子关系备案，备案要求上传新生儿身份证号、姓名，并且与公安库进行校验，不存在则不允许备案。未备案或备案不成功，则不能随母亲享受待遇。

（3）母亲未参保，且新生儿也未参保，则不能享受待遇

四、一般诊疗费

一般诊疗费由医保基金支付，在选择的门诊统筹定点医院刷卡享受。以医疗机构为单位按门诊统筹定点人数人均不超过2次清算。（定点人数*2>=已刷卡次数，则按已刷卡次数*一般诊疗费。定点人数*2<已刷卡次数,则按定点人数*2*一般诊疗费。

五、门诊特殊疾病实行联网刷卡结算

门特一可在全部医院刷卡，门特二在二级甲等及二级甲等以上医院和几个专科医院刷卡，参保人员不再手工报账。门特刷卡纳入医保考核范围，医院要按病种严格控制刷卡项目。

广元市人力资源和社会保障信息中心

                                2017年6月2日