特殊门诊病种所需材料及有关问题
为更好地解决参保人员大病、慢性病门诊医疗问题,根据广元市劳动和社会保障局、广元市财政局《关于调整城镇医疗保险有关政策的通知》(广劳社医〔2011〕13号),我市自2011年特殊疾病门诊医疗病种在原来的基础上增加了8种,同时调整了相应的结算办法。现就申报新增特殊门诊病种所需材料等有关问题通知如下:
一、新增病种所需材料
(一)第一类特殊门诊
1、冠心病。所需提供材料:冠状动脉造影检查报告单。其它证明材料:心电图报告单和定点医院疾病诊断证明书,长期(半年以上)门诊治疗的门诊病历或住院、出院的相关病情证明材料。
2、甲减病。所需提供材料:甲状腺功能试验检查报告单和定点医院疾病诊断证明书。
3、系统性硬化症。所需提供材料:血、尿常规、相关免疫学检查报告单、定点医院疾病诊断证明书或出院证明书等。
4、原发性慢性肾病。所需提供材料:近一年内的尿常规和肾功能检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。
5、特发性肺纤维化。所需提供材料:胸部X线片或CT片报告,肺通气功能检查报告,定点医院疾病诊断证明书。
(二)第二类特殊门诊
1、肝移植术后抗免疫排斥药物治疗。所需提供材料:肝移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。
2、冠心病支架植入术后续治疗。所需提供材料:冠脉支架植入手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。
3、骨髓增生异常综合症。所需提供材料:血常规、骨髓检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。
二、调整申报时间
1、第一类特殊疾病门诊每年申报一次,即:当年7-9月份申请下一年的特殊疾病门诊费用(1月不再申报),参保人员通过申报、审批后的第一类特殊门诊费用(在单位缴费正常的情况下),于次年一月内将特殊门诊医疗费用划入其个人账户。
2、第二类特殊疾病门诊还是根据病情适时申报。
三、具体结算办法
(一)第一类特殊门诊按标准划入个人账户包干使用
1、划账标准。特殊门诊费用每人每月按100元的标准划拨到本人个人账户上,包干使用,门诊治疗时直接与定点医疗机构和定点零售药店刷卡结算。不再到经办机构手工报销(异地居住人员除外)。以后每年度仍然需要申报,划拨标准按每人每月100元的标准冲减上年末个人账户余额(含划拨的第一类特殊疾病门诊费用)后,正数值划拨。
2、划账程序。特殊门诊申报经办部门核对名单,制作花名册报领导审批;计算机管理部门凭领导签字确认的花名册划账,并签字确认;财务部门凭领导和计算机管理部门划账后签字的花名册做账;审计稽核部门负责对各环节进行监管。
3、市本级2011年1月份已经审批确定的第一类特殊门诊患者,其当年1-4个月所发生的特殊疾病门诊医疗费用,可以在2011年10月份以前到市医保局手工冲减其个人账户余额(提供《特殊门诊审批表》和发票、清单),无个人账户余额或不足时自负,逾期市医保局不再手工报销第一类特殊疾病门诊医疗费用。
4、异地居住备案人员申报、审批通过后,在下一年的11月底以前凭《特殊门诊审批表》、发票和清单到医疗保险经办机构冲减个人账户余额(含划入的特殊疾病门诊费用),无个人账户余额或不足时自负,逾期视为放弃当年特殊疾病门诊费用报销。
(二)第二类特殊门诊医疗费用每年累计只负担一个起付线
经批准进行的第二类特殊疾病门诊医疗费用结算办法,按二级医院住院标准报销,在未实现刷卡即时结算前,仍按现行的手工结算方式进行,一个自然年度内累计只负担一个起付线费用。
四、城镇职工医疗保险“单建统筹”人员和城镇居民医疗保险参保人员可以申报特殊疾病门诊第一、第二类疾病病种
城镇职工医疗保险“单建统筹”参保人员和城镇居民医疗保险参保人员可以申报特殊疾病门诊第一、第二类疾病病种。
城镇职工医疗保险“单建统筹”人员特殊疾病门诊管理办法参照城镇职工医疗保险“统账结合”人员执行。
城镇居民医疗保险参保人员第一类特殊疾病门诊治疗按60%报销,一个自然年度内统筹基金支付每人不得超过600元;第二类病种按居民医保病员在二级医院住院报销标准执行,一个自然年度内累计只负担一个起付线费用,具体结算办法为在即时结算实施前实行手工报销,逐步过渡到即时结算。
五、本通知自发文之日起执行,之前与本通知不一致的以本通知为准。
附件:广元市医疗保险特殊疾病门诊病种目录(调整后)
广元市医疗保险特殊疾病门诊病种目录
(调整后)
第一类疾病:
序号 | 疾病种类 | 检 查 报 告 |
1 | 糖尿病(有严重合并症者) | 空腹血糖报告或餐后血糖报告单;尿常规检查报告单;合并症检查报告。 |
2 | 高血压病(II、III期伴有心、脑、肾器质性损害者) | 器质性损害检查报告,心、肾脏、脑、眼底等损害报告单。 |
3 | 再生障碍性贫血 | 血象、骨髓象检查报告单或定点医院病情证明和出院证明书等。 |
4 | 甲亢病 | 甲状腺功能试验检查报告单和定点医院病情证明。 |
5 | 脑梗塞伴肢瘫恢复期 | 脑CT或磁共振检查报告单或定点医院出院证明书等。 |
6 | 精神病(稳定期) | 精神病专科医院的病情证明书或相关的病情证明材料 |
7 | 肝硬化 | 肝功能、腹部B超或CT检查报告单或定点医院出院证明书。 |
8 | 慢性病毒性肝炎 | 近一年内的肝功能和病原学检查报告或定点医院出院证明书。 |
9 | 肺心病(心功三级以上) | 胸片、心电图、心脏彩超检查报告单或定点医院出院证明书等。 |
10 | 帕金森氏病 | 门诊病历复印件或定点医院出院证明书等。 |
11 | 风心病(心功三级以上) | 心脏彩超检查报告单或定点医院出院证明书等。 |
12 | 结核病 | 近一年内的X光片报告单或定点医院出院证明书等。 |
13 | 类风湿关节炎 | 类风湿因子检查报告单或受损关节X片报告单或定点医院出院证明书等。 |
14 | 消化性溃疡 | 胃(肠)镜检查报告单或定点医院出院证明书等。 |
15 | 冠心病 | 冠状动脉造影检查报告单。其它证明材料:心电图报告单和定点医院疾病诊断证明书,长期(半年以上)门诊治疗的门诊病历或住院、出院的相关病情证明材料。 |
16 | 甲减病 | 甲状腺功能试验检查报告单和定点医院疾病诊断证明书。 |
17 | 系统性硬化症 | 血、尿常规、相关免疫学检查报告单、定点医院疾病诊断证明书或出院证明书等。 |
18 | 原发性慢性肾病 | 近一年内的尿常规和肾功能检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。 |
19 | 特发性肺纤维化 | 胸部X线片或CT片报告,肺通气功能检查报告,定点医院疾病诊断证明书。 |
第二类疾病:
序号 | 疾病种类 | 检 查 报 告 |
1 | 恶性肿瘤检查、治疗 | 肿瘤病理学检查报告单或定点医院出院证明书等。 |
2 | 慢性白血病 | 血常规、骨髓检查报告单或定点医院出院证明书等。 |
3 | 系统性红斑狼疮 | 尿常规、血沉或相关免疫学检查报告单或定点医院出院证明书等。 |
4 | 慢性肾功能衰竭透析治疗 | 血、尿常规和肾功能检查报告单或定点医院进行透析治疗的病情证明书 |
5 | 肾移植术后抗免疫排斥药物治疗 | 肾移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。 |
6 | 肝移植术后抗免疫排斥药物治疗 | 肝移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。 |
7 | 冠心病支架植入术后治疗 | 冠脉支架植入手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。 |
8 | 骨髓增生异常综合症 | 血常规、骨髓检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。 |
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