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特殊门诊病种所需材料及有关问题

发布时间:2016-07-25   来源:本网  点击量:11578

特殊门诊病种所需材料及有关问题

 

为更好地解决参保人员大病、慢性病门诊医疗问题,根据广元市劳动和社会保障局、广元市财政局《关于调整城镇医疗保险有关政策的通知》(广劳社医〔2011〕13号),我市自2011年特殊疾病门诊医疗病种在原来的基础上增加了8种,同时调整了相应的结算办法。现就申报新增特殊门诊病种所需材料等有关问题通知如下:

一、新增病种所需材料

(一)第一类特殊门诊

1、冠心病。所需提供材料:冠状动脉造影检查报告单。其它证明材料:心电图报告单和定点医院疾病诊断证明书,长期(半年以上)门诊治疗的门诊病历或住院、出院的相关病情证明材料。

2、甲减病。所需提供材料:甲状腺功能试验检查报告单和定点医院疾病诊断证明书。

3、系统性硬化症。所需提供材料:血、尿常规、相关免疫学检查报告单、定点医院疾病诊断证明书或出院证明书等。

4、原发性慢性肾病。所需提供材料:近一年内的尿常规和肾功能检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。

5、特发性肺纤维化。所需提供材料:胸部X线片或CT片报告,肺通气功能检查报告,定点医院疾病诊断证明书。

(二)第二类特殊门诊

1、肝移植术后抗免疫排斥药物治疗。所需提供材料:肝移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。

2、冠心病支架植入术后续治疗。所需提供材料:冠脉支架植入手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。

3、骨髓增生异常综合症。所需提供材料:血常规、骨髓检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。

二、调整申报时间

1、第一类特殊疾病门诊每年申报一次,即:当年7-9月份申请下一年的特殊疾病门诊费用(1月不再申报),参保人员通过申报、审批后的第一类特殊门诊费用(在单位缴费正常的情况下),于次年一月内将特殊门诊医疗费用划入其个人账户。

2、第二类特殊疾病门诊还是根据病情适时申报。

三、具体结算办法

(一)第一类特殊门诊按标准划入个人账户包干使用

1、划账标准。特殊门诊费用每人每月按100元的标准划拨到本人个人账户上,包干使用,门诊治疗时直接与定点医疗机构和定点零售药店刷卡结算。不再到经办机构手工报销(异地居住人员除外)。以后每年度仍然需要申报,划拨标准按每人每月100元的标准冲减上年末个人账户余额(含划拨的第一类特殊疾病门诊费用)后,正数值划拨。

2、划账程序。特殊门诊申报经办部门核对名单,制作花名册报领导审批;计算机管理部门凭领导签字确认的花名册划账,并签字确认;财务部门凭领导和计算机管理部门划账后签字的花名册做账;审计稽核部门负责对各环节进行监管。

3、市本级2011年1月份已经审批确定的第一类特殊门诊患者,其当年1-4个月所发生的特殊疾病门诊医疗费用,可以在2011年10月份以前到市医保局手工冲减其个人账户余额(提供《特殊门诊审批表》和发票、清单),无个人账户余额或不足时自负,逾期市医保局不再手工报销第一类特殊疾病门诊医疗费用。

4、异地居住备案人员申报、审批通过后,在下一年的11月底以前凭《特殊门诊审批表》、发票和清单到医疗保险经办机构冲减个人账户余额(含划入的特殊疾病门诊费用),无个人账户余额或不足时自负,逾期视为放弃当年特殊疾病门诊费用报销。

(二)第二类特殊门诊医疗费用每年累计只负担一个起付线

经批准进行的第二类特殊疾病门诊医疗费用结算办法,按二级医院住院标准报销,在未实现刷卡即时结算前,仍按现行的手工结算方式进行,一个自然年度内累计只负担一个起付线费用。

四、城镇职工医疗保险“单建统筹”人员和城镇居民医疗保险参保人员可以申报特殊疾病门诊第一、第二类疾病病种

城镇职工医疗保险“单建统筹”参保人员和城镇居民医疗保险参保人员可以申报特殊疾病门诊第一、第二类疾病病种。

城镇职工医疗保险“单建统筹”人员特殊疾病门诊管理办法参照城镇职工医疗保险“统账结合”人员执行。

城镇居民医疗保险参保人员第一类特殊疾病门诊治疗按60%报销,一个自然年度内统筹基金支付每人不得超过600元;第二类病种按居民医保病员在二级医院住院报销标准执行,一个自然年度内累计只负担一个起付线费用,具体结算办法为在即时结算实施前实行手工报销,逐步过渡到即时结算。

五、本通知自发文之日起执行,之前与本通知不一致的以本通知为准。

 附件:广元市医疗保险特殊疾病门诊病种目录(调整后)

 

 


 

广元市医疗保险特殊疾病门诊病种目录

(调整后)

 

第一类疾病:

 

序号

疾病种类

检 查 报 告

1

糖尿病(有严重合并症者)

空腹血糖报告或餐后血糖报告单;尿常规检查报告单;合并症检查报告。

2

高血压病(II、III期伴有心、脑、肾器质性损害者)

器质性损害检查报告,心、肾脏、脑、眼底等损害报告单。

3

再生障碍性贫血

血象、骨髓象检查报告单或定点医院病情证明和出院证明书等。

4

甲亢病

甲状腺功能试验检查报告单和定点医院病情证明。

5

脑梗塞伴肢瘫恢复期

脑CT或磁共振检查报告单或定点医院出院证明书等。

6

精神病(稳定期)

精神病专科医院的病情证明书或相关的病情证明材料

7

肝硬化

肝功能、腹部B超或CT检查报告单或定点医院出院证明书。

8

慢性病毒性肝炎

近一年内的肝功能和病原学检查报告或定点医院出院证明书。

9

肺心病(心功三级以上)

胸片、心电图、心脏彩超检查报告单或定点医院出院证明书等。

10

帕金森氏病

门诊病历复印件或定点医院出院证明书等。

11

风心病(心功三级以上)

心脏彩超检查报告单或定点医院出院证明书等。

12

结核病

近一年内的X光片报告单或定点医院出院证明书等。

13

类风湿关节炎

类风湿因子检查报告单或受损关节X片报告单或定点医院出院证明书等。

14

消化性溃疡

胃(肠)镜检查报告单或定点医院出院证明书等。

15

冠心病

冠状动脉造影检查报告单。其它证明材料:心电图报告单和定点医院疾病诊断证明书,长期(半年以上)门诊治疗的门诊病历或住院、出院的相关病情证明材料。

16

甲减病

甲状腺功能试验检查报告单和定点医院疾病诊断证明书。

17

系统性硬化症

血、尿常规、相关免疫学检查报告单、定点医院疾病诊断证明书或出院证明书等。

18

原发性慢性肾病

近一年内的尿常规和肾功能检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。

19

特发性肺纤维化

胸部X线片或CT片报告,肺通气功能检查报告,定点医院疾病诊断证明书。

 

 

 

 

 

第二类疾病:

 

序号

疾病种类

检 查 报 告

1

恶性肿瘤检查、治疗

肿瘤病理学检查报告单或定点医院出院证明书等。

2

慢性白血病

血常规、骨髓检查报告单或定点医院出院证明书等。

3

系统性红斑狼疮

尿常规、血沉或相关免疫学检查报告单或定点医院出院证明书等。

4

慢性肾功能衰竭透析治疗

血、尿常规和肾功能检查报告单或定点医院进行透析治疗的病情证明书

5

肾移植术后抗免疫排斥药物治疗

肾移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。

6

肝移植术后抗免疫排斥药物治疗

肝移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。

7

冠心病支架植入术后治疗

冠脉支架植入手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。

8

骨髓增生异常综合症

血常规、骨髓检查报告单,定点医院疾病诊断证明书。

 

 

 


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