慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病，是我国高发的慢性呼吸系统疾病，具备高患病率、高死亡率、高疾病负担的特点。该病无法根治，但科学居家护理与规范管理，能够减少急性发作，稳定肺功能，提升生活质量。

临床中普遍存在 “知而不行” 问题：患者住院时能够听懂护理指导，出院后却遗忘康复方法；部分患者自我感觉症状好转，便擅自停用吸入药物。慢阻肺稳定期患者居家肺康复依从性偏低，如何帮助患者把疾病知识转化为实际行动，实现从被动接受到主动管理，是居家护理的重点。

慢阻肺居家管理存在 “三高三低” 现状：高复发率、高再入院率、高经济负担，同时患者自我管理依从性、自我管理能力、生活质量均处于较低水平，核心问题就是知行脱节。

认知层面，不少患者存在认知误区：将病情稳定等同于疾病痊愈，随意停药；错误认为家庭氧疗流量越大效果越好；觉得静养就可以康复，拒绝康复锻炼。行为层面，即便掌握相关知识，很多患者也难以长期坚持康复。呼吸困难较重、文化程度不高、独居缺少督促、自我效能不足，加上记忆力减退、经济压力等因素，都会造成用药、康复行为难以持续。单纯灌输知识效果有限，需要搭建知行统一的护理模式。

“知行合一” 护理模式以知信行理论为基础，获取知识是基础，建立信念是动力，改变行为是最终目标。模式采用护士家属患者三方联动延续护理，借助医院社区家庭远程管理，把护理服务延伸到家庭，以此提升患者康复依从性，改善呼吸困难症状。

模式实践分为三个部分。第一是精准化知识普及，落实讲解、示范、复习三步教学。用药上纠正 “不喘就不用药” 的误区，教会患者各类药物正确使用；康复上掌握缩唇呼吸、腹式呼吸；氧疗明确氧流量 12L / 分钟，每日吸氧不少于 15 小时，学会指脉氧监测。

第二是内化信念、激发行动动机。通过对比数据，让患者看见规范管理带来的身体改善；开展病友交流，康复效果良好的患者分享经验发挥同伴作用；将家属纳入健康教育，依靠家人给予监督支持，尤其帮助独居患者。

第三是推动行为落地，做好持续督导。结合患者病情、年龄、生活习惯制定个性化康复方案，病情稳定者可慢走、练习八段锦，运动标准为能说话但不能唱歌，每次 2030 分钟，每周 56 次；急性加重、发热、血氧低于 90% 立刻停止运动。搭建打卡反馈机制，借助微信群记录用药、锻炼、症状情况，护士及时反馈。出院后 1 周、2 周、1 月、3 月开展电话或上门随访，及时解决执行难题。

该模式应用于临床后，患者吸入剂规范使用、呼吸锻炼、家庭氧疗正确率得到提升，急性加重再入院率明显下降。

慢阻肺居家管理不只是传授知识，更要陪伴患者坚持自我管理。护理工作要帮助患者把科学管理融入日常生活，做好定期监测，改善患者康复效果与生活质量。

（呼吸与危重症医学科 王思瑜）